万里大堤，有了蚂蚁作祟，一个小小的窟窿也可能带来致命的危害，当洪水到来时，变得不堪一击，顷刻间灰飞烟灭，足以可见做好细节对于一项工程来讲有多重要，放在手拉葫芦作业中亦是如此。
在某单位的日常设备维修中，班长带领着三人更换皮带机拉紧装置的改向卷筒，他们先是在拉紧装置的上部，利用皮带走廊钢筋混凝土的支撑力，横放了一根管梁，然后在梁上缠绕起吊绳索，绳索下再挂手拉葫芦，用葫芦链固定好改向滚筒后，班长安排其他两人离开起吊点下方，自己站在葫芦下方不远处，指挥另一人开始起吊，在手拉葫芦刚用上力时，手拉葫芦掉下来砸在班长的安全帽边缘上，一起侥幸的事故就这样发生了。
之后经分析发现，悬挂手拉葫芦的钢丝绳从挂钩里弹了出来，操作人员、班长和临近其他两名维修人员均没有及时发现，以至于出现前面的那一幕。在整个过程中，管梁没有固定、手拉葫芦挂钩上的封口弹片不可靠，使用前没有对设备设备进行详细检查，操作人员和班长均没有避开可能存在的危害的地带，起吊时管梁处无人监视，操作人员和班长没有做到时刻留意起吊装置和起吊物状态，以及值班领导安排工作不够细，没有现场跟班，措施传达落实不到位，如果这其中有一个细节做好了，这起侥幸事故或许就不会发生了。这些因素，每个看起来都是那么的微不足道，然而，也正是这些看起来微不足道的方方面面，在一个又一个被忽视后，酿成了这起侥幸事故。
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